Kornealna refraktivna hirurgija kod pacijenata sa strabizmom
Idealni primarni položaj očiju kod ljudi je ortoforija. Ona podrazumeva da su obe vidne linije međusobno paralelne pri pogledu u daljinu bez upotrebe fuzije. Pravilan položaj očiju govori o postojanju normalnog senzomotornog fuzionog mehanizma. Ortoforija je retka i najveći broj ljudi
ima blago izraženu heteroforiju. Kod heteroforija je fuzijamoguća, te je skretanje oka latentno. Zbog dekompenzacije forije mogu preći u tropije (strabizam). Pod strabizmom podrazumevamo nepravilan položaj očiju, odnosno manifestnu devijaciju zbog slabe ili odsutne fuzije.
Etiologija strabizma
Strabizam može biti uzrokovan:
– senzornim faktorima, kad se na retini formiraju dve različite slike koje ne mogu biti fuzionisane u jednu (anizometropija, katarakta),
– motornim činiocima (ptoza, anomalija insercije),
– centralnim (psihičke traume) i
– inervacionim (poremećen odnos akomodacije i konvergencije).
Učestalost:
– neku vrstu strabizma ima 2%–4% ukupne populacije. Oko 50% strabizama su unilateralni, s anizometropijom i ambliopijom.
Vreme pojave strabizma:
– urođeni se javljaju u prvoj godini,
– akomodativni između druge i pete godine, a
– divergentni strabizmi između pete i desete godine.
Heterotropije od značaja za kornealnu refraktivnu hirurgiju
Refraktivna hirurgija postaje sve češća u korekciji miopije, hipermetropije, astigmatizma i visoke anizometropije. Kod pacijenata kod kojih je preoperativno postojala manifestna devijacija nakon uklanjanja dioptrije, ona postaje intermitentna ili u potpunosti nestaje.
Nasuprot tome, poznato je da refraktivna hirurgija može dovesti do pojave duplih slika i strabizma. Zbog toga posebnu pažnju treba obratiti na pacijente s hipermetropnim akomodativnim strabizmom, miopnom egzotopijom i anizometropijom. Pacijenti koji su imali operaciju strabizma pre ili nakon refraktivne hirurgije takođe treba da budu posebno tretirani, uključujući detaljno ortoptičko ispitivanje. Za najveći broj operisanih pacijenata (90%–95%), refraktivna hirurgija je trajno i dobro rešenje za vid na daljinu. U manjem procentu (<5%) pacijenti dobijaju značajno bolji vid, ali i dalje imaju potrebu za nošenjem naočara ili kontaktnih sočiva radi minimalne korekcije vida. Pacijenti koji su operisali strabizam pre kornealne refraktivne hirurgije ili nakon nje imaju veći rizik od nastanka komplikacija kao što su dezorijentisanost, diplopije, aberacije, forije, tropije, problem s noćnim vidom, rasipanjem svetla i pojavom haloa u uslovima lošeg osvetljenja. Rizik od nastanka ovih komplikacija je veći kad je u pitanju hipermetropija. U slučaju postojanja akomodativne ezotropije, kornealna refraktivna hirurgija je ograničena zbog postajanja latentne hipermetropije, ograničenosti dejstva lasera kad je u pitanju visoka hipermetropija i decentrirane vidne osovine. Zato kod ovih pacijenata postoji visok rizik za nastanak navedenih komplikacija za razliku od niske i umerene miopije gde je ovaj rizik mali.
I. Ezotropije
Tipični akomodativni strabizmi su statistički najčešći. U osnovi je nekorigovana hipermetropija koja uslovljava pojačan impuls za konvergencijom. Ezotropija je u početku intermitentna. Karakteriše se normalnim binokularnim vidom i normalnim AK/A odnosom, odsustvom ili lakom ambliopijom jednog oka. Korekcija refrakcione anomalije koriguje devijaciju i na blizinu i na daljinu.
Atipični akomodativni strabizam – eksces konvergencije: U osnovi ovog strabizma je poremećen odnos AK/A. Kod ovog strabizma postoji veća devijacija na blizinu nego na daljinu, pri čemu korekcija hipermetropije eliminiše samo ugao na daljinu. Zbog smanjenja obima akomodacije, starenjem se smanjuje i ugao devijacije, ali retko u potpunosti nestane.
Kasni oblici: Nastaju najčešće kao posledica dekompenzacije ezoforije. Karakterišu se naglim početkom i duplim slikama, inkomitencijom, dobrom oštrinom vida, NRK i normalnim binokularnim vidom.
Mikrostrabizam: U suštini ovog strabizma leži mali centralni skotom jednog oka na koji su se oči kompletno senzorno i motorno adaptirale. Karakteriše ga unilateralna devijacija s uglom razrokosti manjim od 5⁰ pri čemu oči izgledaju paralelne. Postoji umerena ambliopija jednog oka. Teško se uočava Kaver-Ankaver testom, pa se dijagnoza postavlja putem testa sa 4∆D baza spolja.
ŠTA HIRURG TREBA DA ZNA?
Pacijenti s lošom vergencijom i značajnom hipermetropijom imaju veći rizik za nastanak postoperativnih diplopija i tropija. S vremenom latentna hipermetropija postaje manifestna i prethodno dovoljna, ali mala, motorna fuzija postaje nedovoljna za dobru okulomotornu kontrolu.
Važno je ukloniti ne samo manifestnu, već i totalnu hipermetropiju (manifestna+latentna). Za otkrivanje latentne dalekovidosti koristiti ciklopentolat 1%.
Proveriti vidnu oštrinu i na daljinu i na blizinu.
Tačno izmeriti, ako postoji, ugao devijacije i na daljinu i na bliznu, sa i bez korekcije.
Obavezno ispitati okulomotornu ravnotežu, uključujući i veličinu konvergencije. Detektovati svaku foriju.
Proveriti vidnu oštrinu dodavanjem ekstra plus dioptrije a da pri tom ne dođe do zamagljenja vida.
Refraktivna laser hirurgija ne menja odnos AK/A, tako da će pacijenti kod kojih postoji poremećen odnos AK/A morati da nose dodatnu korekciju za blizinu i nakon uklanjanja dioptrije. Zbog toga je važno znati kakvu je korekciju pacijent imao pre uklanjanja dioptrije, tj. dobiti informaciju da li je nosio progresivne (multifoklane) naočare/kontaktna sočiva.
Ukoliko je nakon operacije strabizma došlo do određenog stepena egzodevijacije, rizično je uklanjati totalnu hipermetropiju.
U slučaju postojanja insuficijencije konvergencije, treba sprovesti vežbe fuzije preoperativno ili postoperativno. Ponekad se zbog toga ne sme ukloniti kompletna dalekovidost.
Veoma je važno sprovesti dobro centriranu ablaciju tkiva uzimajući u obzir nazalno decentriranu pupilu kod hipermetropa.
Preciznost tretmana zavisi od veličine hipermetopije, dijametra rožnjače, veličine i decentriranosti zenice i zakrivljenosti prednje površine rožnjače.
ŠTA PACIJENT TREBA DA ZNA?
Ukoliko se preoperatino registruju forija, tropija ili mikrostrabizam uz nošenje adekvatne korekcije, pacijent treba da zna da će takvo stanje ostati i nakon uklanjanja dioptrije.
Ukoliko je pacijent preoperativno nosio korekciju putem naočara, a ne kontaktnih sočiva, taj ugao, ako postoji, biće nešto manji nakon uklanjanja dioptrije.
Pacijentu treba objasniti da se laserskim uklanjanjem dioptrije ne rešava problem slabovidosti ukoliko postoji.
Ukoliko se radi o zaostalom akomodativnom strabizmu, svaka regresija dioptrije kao i ispoljavanje preostale latentne dalekovidosti će zahtevati reintervenciju ako za to ima prostora.
Ukoliko nema uslova koji bi zadovoljili kriterijume bezbednosti i efikasnost lasera i ne može se raditi reintervencija, u tom slučaju pacijent treba da zna da je korekcija putem naočara ili kontaktnih sočiva neophodna.
Pacijent treba da bude upoznat s astenopijskim smetnjama koje mogu biti uvod u ponovni strabizam. Zato je neophodno da se te smetnje registruju i da se na vreme odredi adekvatna korekcija. U početku je to najčešće korekcija za rad na blizinu gde je zamor najveći.
II Egzotropije
Karakterišu se kasnim početkom (posle šeste godine), najpre intermitentnošću i normalnim binokularnim vidom. Alternirajući oblici su česti i s godinama postaju izraženiji.
Insuficijencija konvergencije. Javlja se kod srednje i visoke miopije zbog nedostatka impulsa za konvergencijom. Naime, miopi nemaju potrebu za akomodacijom tako da nema ni impulsa za konvergenciju, što dovodi do insuficijencije konvergencije s tendencijom ka divergenciji. Intermitentnost je pravilo dok na kraju ne postane konstantna devijacija.
Eksces konvergencije. Karakteriše se kasnim početkom, devijacijom većom na daljinu nego na blizinu i često s vertikalnom komponentom pri pogledu na daljinu. Intermitentnost i alternans su pravilo, konvergencija je normalna i vidna oštrina ista na oba oka.
ŠTA HIRURG TREBA DA ZNA?
Pri uklanjanju umerene i visoke miopije važno je znati da zahtev za akomodacijom i konvergencijom raste nakon refraktivne hirurgije (Rabbetts, 1998). Naime, situacija je slična kad se poredi korekcija putem naočara i kontaktnih sočiva. Zahtev za akomodacijom i konvergencijom je manji kad se koriste naočare. Imajući ovo u vidu, kad god očekujemo problem binokularne saradnje nakon uklanjanja dioptrije, treba preoperativno sprovesti test s kontaktnim sočivima.
Ukoliko postoji egzoforija, može doći, nakon uklanjanja dioptrije, do dekompenzacije i do pojave tropije. Kod ovakvih pacijenata mora se preoperativno sprovesti ortoptičko lečenje.
Kad postoji intermitentna egzotropija, rizik da se pojavi stalna egzodevijacija je veći ukoliko se u celosti ukloni miopija. Tada će (ionako slab) impuls za akomodacijom i konvergencijom biti nedovoljan da održi pravilnu okulomotornu ravnotežu.
Monovizija se ne preporučuje pacijentima s malom širinom fuzije.
Voditi računa o dominantnom oku, naročito ako se planira monovizija. Isključivanje dominantnog oka može dovesti do dekompenzacije forije.
Ukoliko se planira monovizija, savetuje se da se to uradi prvo s kontaktnim sočivom.
Voditi računa o dobrom centriranju ablacije, naročito da ne dođe do vertikalne decentracije koje se teže podnose od horizontalnih. Hiperforije i tropije su često udružene s miopijom. Vertikalnom decentracijom dobija se loš kvalitet vida, naročito pri promeni polja pogleda, kad mogućnost prekida binokularnog vida postaje veća.
ŠTA PACIJENT TREBA DA ZNA?
Pacijent je u obavezi da pruži što tačnije podatke o anamnezi: prva korekcija, kad i kolika, da li je bilo bežanja oka, operacije strabizma, vežbe fuzije, lečenje slabovidosti, sadašnje subjektivne smetnje...
Ukoliko je imao korekciju samo za daljinu ili je uopšte nije imao, očekuju se astenopijske smetnje i problem binokularnog vida na blizinu nakon uklanjanja dioptrije.
Ukoliko postoji problem u smislu insuficijencije konvergencije, savetuje se hipokorekcija na oba oka.
Preoperativno postojanje latentnog strabizma može nakon uklanjanja dioptrije da se dekompenzuje i da dođe do pojave tropije. Ovo naročito važi za pacijente koji su bili korigovani samo naočarima.
Ukoliko postoji i hiperforija/tropija može doći do poremećaja binokularnog vida u smislu lošijeg kvalteta slike, povremenih diplopija, rasipanja svetla i haloa u uslovima lošeg osvetljenja.
Ukoliko je prisutna loša saradnja oba oka, ne savetuje se monovizija.
Ako je pacijent slabovid na jedno ili oba oka, slabovidost se neće rešiti uklanjanjem dioptrije.
Zaključak
Pacijenti koji su operisali strabizam i s preoperativnim intermitentnim ili manifestnim strabizmom nisu kontraindikacija za refraktivnu hirurgiju. Navedene komplikacije su retke nakon refraktivne hirurgije, ali su, kad se jave, frustrirajuće i za pacijenta i za hirurga. Postoji veoma mali broj radova na temu komplikacije refraktivne hirurgije kod pacijenata sa strabizmom bilo da je operisan ili ne. Ni u tako malom broja radova ne možemo naći preporuku za parametre koje bi trebalo uvažiti da bi se sprečile komplikacija. Praksa je pokazala da bi osim propisanih, jasno definisanih kriterijuma za lasersko uklanjanje dioptrije bilo neophodno izvršiti kompletno ortoptičko ispitivanje kod pacijenata s umerenim i visokim rizikom za nastajanje ovih komplikacija. U grupu pacijenata s visokim rizikom svakako spadaju i oni koji su operisali strabizam ili planiraju da ga operišu nakon refraktivne hirurgije.
PRIKAZ PACIJENATA
Slučaj 1. Akomodativna ezotropija s ekscesom konvergencije
Pacijent:
Pacijentkinja stara 30 godina. Prva korekcija u četvrtoj godini, s naizmeničnom okluzijom oba oka. Nije operisala strabizam. Korigovana naočarima (OU +4.25Dsph) i mekim kontaktnim sočivom. Po zanimanju trgovac.
Nalaz od 2011. godine:
Subjektivne smetnje: zamaranje pri radu na blizinu i izraženije bežanje levog oka ka unutra kad je umorna.
Subjektivna refrakcija: OU +3.75 Dsph
Objektivna refrakcija: OU +4.75 Dsph (Cyclpoentolat 1% )
BCVA: OD 1.0 (Snellen-ove tablice); OS 0.8
Kaver test: pp esotropia OS bez korekcije, sa korekcijom orto; blizina sa korekcijom naizmenična ezoforija sa povremenom ezotropijom OS, ppc 3 cm
Sinoptofor: SP bez korekcije u +20⁰ s korekcijom u 0⁰. Fuzija od -2⁰ do +16⁰ bez korekcije, s korekcijom od 0⁰ do +26⁰
Prizma test baza u polje: Daljina 20⁰, blizina 30⁰
Wortov test: Supresija OS s.c. Pozitivan c.c.
Motilitet: Uredan
Sprovedena LASIK (laser in situ keratomileusis) procedura s ciljem uklanjanja cikloplegične refrakcije (OU +4.50 Dsph).
Pet godina kasnije (2016):
Nosi povemeno koreciju za blizinu (+1.25 Dsph)
VOD = 1.0
VOS = 1.0
Kaver test: Orto daljina, ezoforija blizina s povremenom ezotropijom OS i hiperforijom OD (6PD)
Prizma kaver test: 3 PD na daljinu, na blizinu promenljiv od 4 PD do 8 PD.
Diskusija: Pacijentkinja je dobila bolju vidnu oštrinu u poređenju sa BCVA putem naočara, na daljinu nema bežanja oka. Zbog ekscesa konvergencije nosi +1,25 Dsph za rad na blizinu o čemu je preoperativno bila informisana.
Slučaj 2. Akomodativna parcijalna ezotropija s ambliopijom
Pacijent:
Pacijent star 34 godine, bežanje levog oka u ranom detinjstvu. Nikad nije nosio korekciju, niti je rađena okluzija. Dolazi na našu kliniku radi operacije strabizma i uklanjanja dioptrije.
Nalaz:
Subjektivna refrakcija: OD +0.50/+2.0 ax 80; OS +2.50 ax 90
Objektivna refrakcija: OD +2.0/+2.25ax 85; OS +3.0/+2.0 ax 90 (Cyclopentolat 1%)
BCVA: OD = 0.8; OS = 0.7
Kaver test: pp OS u konvergensu sc i cc, CT nema alternansa
Prizma kaver test: Ugao devijacije 30PD, blizina 40PD.
Operacija strabizma: OD: Resectio m.r.e. a 6mm; OS: Retropositio m.r.i. a 5mm, suprapositio ad ¼ insertio, resectio m.r.e. a 6.5mm
LASIK (nakon 3 meseca): OD +1.25/+2.0 ax 85 OS +1.75/+2.50 ax 95
Dve godine kasnije:
Pacijent zadovoljan, nema duplih slika, niti bežanja oka
UCVA: OD 0.8; OS 0.8
Kaver-ankaver test: orto daljina i blizina
Diskusija: Pacijent zadovoljan vidom, nema bežanja oka. Nije imao smetnji u smislu adaptacije na binokulani vid što se moglo očekivati budući da nikad nije nosio nikakvu koreciju. To se može objasniti visokom motivisanošću pacjenta da nema bežanja oka i da dobro vidi a da pri tom ne nosi nikakvu korekciju. Pacijentu objašnjeno da će tokom života doći do ispoljavanja latentne dalekovidosti u vrednosti od oko +1.50D i da će verovatno postojati potreba nošenja naočara kako bi se sprečilo ponovno bežanje oka. Nismo sigurni da će pacijent nositi tu dodatnu dioptriju jer znamo da akomodacija slabi s godinama, pa i rizik od nastajanja strabizma postaje manje verovatan. Pacijentu rečeno da se laserskim uklanjanjem ne može rešiti problem slabovidosti oba oka.
Slučaj 3. Miopija, insuficijencija konvergencije s intermitentnom egzodevijacijom (nestabilni binokularni vid)
Pacijent:
Pacijent star 32 godine. Prva korekcija u 12. godini. Korigovan naočarima, povremeno koristi meka kontaktna sočiva. Povremeno desno oko beži u polje.
Nalaz:
Subjektivna refrakcija: OD -5.25 Dsph OS -5.0 Dsph
Objektivna refrakcija: (Cyclopentolat 1%) OD -5.25 Dsph; OS -4.75Dsph
BCVA: OD = 1.0 OS = 1.0
Kaver test: pp orto daljina, egzotropija OD na blizinu, ppc >10cm
LASIK: OD -5.25 Dsph OS -5.0 Dsph
2 godine kasnije:
Pacijent nema subjektivnih smetnji, niti primećuje bežanje oka.
ACVA: OU 0.9-1.0
Kaver-ankaver test: orto daljina i blizina, ppc 5 cm
Diskusija: Kod ovog pacijenta bilo je rizično ukloniti kopletnu miopiju s obzirom na lošu binokularnu saradnju. Postojala je opasnost da zbog toga povremeno bežanje oka pređe u stalno. Zašto se to nije desilo? Prvo, imamo podatak da je pacijent povremeno nosio kontaktna sočiva i da se sa sočivima bežanje oka nije pojačavalo. Znamo da se uklanjanjem dioptrije pacijent uvodi u približno isto stanje kao s kontaktnim sočivima. Drugo, pacijentu smo savetovali da nakon uklanjanja dioptrije odradi vežbe fuzije na sinoptoforu kako bi popravio saradnju oba oka. Naravno, zbog rizika od ponovne intermitentne/stalne egzotropije pacijent mora biti pod povremenom kontrolom oftalmologa.
Reference
Kowal L, Batu R, Kushner B. Refractive surgery and strabismus. Clin Exp Ophthalmol. 2005; 53:90–96.
Rutstein RP. Update on accommodative esotropia. 2008;79: 422–431.
Weakley DR Jr, Brich E, Kip K. The role of anisometropia in the development of accommodative esotropia. J AAPOS. 2001; 5:153–157.
Brugnoli de Pagano Om, Pagano GL. Laser in situ keratomileusis for the treatment of refractive accommodative esotropia. 2012; 119:159–163.
Godts D, Trau R, Tassignon MJ (2006). Effect of refractive surgery on binocular vision and ocular alignment in patients with manifest or intermittent strabismus. The British Journal of ophthalmology. 90, 1410–1413.
Yap EY, Kowal L (2001) Diplopia as a complication of laser in situ keratomileusis surgery. Clinical and experimental ophthalmology. 29; 268–271.
Kim SK, Lee JB, Han SH, Kim EK. Ocular deviation after unlateral laser in situ keratomileusis. Yonsei Med J. 2000; 41:404–406
Nemet P, Levinger S, Nemet A. Refractive surgery for refractive error which ause strabismus. Binocul Vis Strabismus. 2002; 17:187–190.