Kombinovana pars plana vitrektomija i fakoemulzifikacija - pro et kontra
Godine 1975. G. A. Pejman (sa koautorima) bio je prvi koji je upoznao javnost s ekstrakcijom katarakte zajedno sa pratećom vitrektomijom, što je dovelo do dobrih rezultata. Osamdesetih godina su se pojavila saopštenja o uspješno izvedenoj pars plana lensektomiji i vitrektomiji, a takođe i o ekstrakapsularnoj ekstrakciji katarakte u kombinaciji sa vitrektomijom. Poslije 1998. godine, kad su objavljeni prvi rezultati uspješne fakoemulzifikacije i vitrektomije, ta operacija dobila je široku primjenu u hirurgiji staklastog tijela i mrežnjače.
Poznato je da transcilijarna vitrektomija kod fakičnih očiju često dovodi do formiranja katarakte. Razlozi mogu biti:
promjene u sastavu tečnosti unutar oka, i, kao posljedica toga, promjene u metabolizmu sočiva,
mehanička povreda sočiva instrumentima i
blokada zadnje kapsule gasom.
Zbog svega toga, značajno prisustvo katarakte ili visoki rizik da dođe do nje poslije operacije smatraju se glavnim pokazateljima za fakovitrektomiju.
Ipak, po našem mišljenju, ne manje važna, a možda čak i bitnija prednost operacije jeste mogućnost potpunog pristupa prednjem dijelu staklastog tijela i periferiji mrežnjače. Poznato je da je kod prisustva prirodnog sočiva nemoguće potpuno uklanjanje staklastog tijela. Neuklonjeno staklasto tijelo često dovodi do razvitka prednje proliferativne vitreoretinopatije, do obrazovanja perifernih ruptura i do ablacije mrežnjače – jedne od najstrašnijih komplikacija vitrealne hirurgije. Po našem mišljenju, upravo je prevencija prednje vitreoretinopatije glavni cilj kombinovane operacije.
Na osnovu naših, ali i podataka koji su dobijeni u drugim istraživanjima, kombinovana operacija fako i vitrektomija ima nesumnjive prednosti:
Poboljšava vidljivost u toku operacije i poslije nje.
Ne smije se zaboraviti da uklanjanjem katarakte korigujemo i refrakciju, što dodatno dovodi do pozitivne reakcije pacijenta.
Moguće je potpuno uklanjanje staklastog tijela i prevencija proliferacije, bez bojazni da će doći do povrede sočiva.
Slobodno se mogu koristiti sredstva za tamponadu, prije svega gas.
Smanjenje broja operacija (jedna umjesto dvije).
Mnogo brže se vraća vid pacijentu.
Smanjuje se anesteziološko opterećenje.
Smanjuje se cijena liječenja (kombinovani komplet instrumenata je jeftiniji nego odvojeni. Мanje ljekova znači manje kontrolnih pregleda).
Bez sumnje da postoje i određeni nedostaci kombinovane intervencije:
Produženo trajanje operacije, što samo po sebi povećava rizik od upale.
Sužavanje zenice.
Teškoće kod kalkulacije sočiva.
Veći je rizik da i(ntraoperativno ili postoperativno) dođe do prelaska silikona ili gasa u prednju komoru.
Predstavićemo neke odlike hirurške tehnike koje bi, po našem mišljenju, mogle da smanje rizik od komplikacija i da još više poboljšaju morfološke i funkcionalne rezultate operacije.
Operaciju izvodimo pod retrobulbarnom anestezijom i ona počinje od stavljanja transcilijarnih portova. Stavljanje portova poslije fako neizostavno će dovesti do dehermetizacije prednje komore, zato ih zadržavamo do uklanjanja katarakte. Kanile s ventilima daju dosta dobru stabilnost i dozvoljavaju da se izbjegne tzv. floppy sindrom i hipertenzija unutar oka.
Hirurški rez može postati uzrok za filtraciju tečnosti unutar oka u toku, ali i poslije operacije. On može biti kanal za prolaz infekcija u očnu šupljinu. Sudeći po našem iskustvu, tzv. clear corneal rez je manje stabilan u uslovima očne hipotonije koja se može javiti poslije vitrektomije. Povlačenje reza bliže limbu, a takođe smanjivanje njegove širine, omogućava smanjenje rizika od filtracije i praktično da se gubi potreba za stavljanjem šavova.
Kod pacijenata s krvarenjem u staklastom tijelu crveni refleks može da bude blokiran, što predstavlja ozbiljan problem u raznim etapama fakoemulzifikacije. Prije svega se javljaju teškoće s radijalizacijom kaspuloreksisa. Bez refleksa očnog dna veoma je teško u potpunosti ukloniti elemente sočiva. Tu je prisutan visok rizik od povrede zadnje kapsule. Problematična je i implantacija vještačkog sočiva jer nije vidljivo gdje se stavlja sočivo. U tom slučaju, radi poboljšanja vizualizacije kapsule, najbolje rešenje je uvođenje šendeljera – dodatnog osvjetljenja kroz pars planu.
Vještačko sočivo stavljamo odmah poslije fakoemulzifikacije, a prije vitrektomije. Obično koristimo akrilna jednodjelna IOL.
Bolje je raditi kalkulaciju sočiva uz pomoć IOL-mastera, koji određuje dužinu oka ne samo do mrežnjače, kao B-skan, već do pigmentnog epitela. Ako to nije moguće, radimo kalkulaciju na osnovu drugog oka.
Gustina sočiva obično nije velika te zato obično nema nekog ozbiljnog otoka rožnjače. Poslije odrađene fakoemulzifikacije, priključuje se irigacija i radi se vitrektomija. Prisustvo vještačkog sočiva ni najmanje ne smeta proceduri. Poslije uklanjanja centralnih i zadnjih segmenata staklastog tijela, uklanjamo prednje segmente staklastog tijela, a takođe i centar zadnje kapsule. Logično, nikada se ne javlja sekundarna katarakta.
Jasno je da odsustvo prirodnog sočiva omogućava potpuni pristup ne samo krajnjoj periferiji mrežnjače, već i ravnom dijelu cilijarnog tijela. Uz to omogućava da se oni u potpunosti očiste od elemenata staklastog tijela, što je posebno važno kod ablacije mrežnjače i dijabetične retinopatije. Omogućava se i izvođenje precizne panretinalne laserkoagulacije i, u slučaju potrebe, izvođenje laserkoagulacije cilijarnih nastavka.
Kod uvođenja vazduha u prostor staklastog tijela često dolazi do zamagljenosti zadnje površine IOL na mjestu gdje je uklonjena zadnja kapsula. U takvim slučajevima očno dno se dobro vidi kroz bočne djelove, gdje je kapsula očuvana. Predlažemo da se zadnja kapsula uklanja dijametrom koji nije veći od 4 mm. Ta veličina je sasvim dovoljna, kako za vid pacijenta, tako i za pregled očnog dna kroz periferiju kod zamagljene centralne zone. Na kraju operacije, po pravilu, šavovi se ne stavljaju ni na rezu na rožnjači, niti na mjestima gdje su bili postavljeni portovi.
Postoperativna upala u obliku taloženja fibrina na površini IOL i obrazovanje zadnjih sinehija između dužice i prednje kapsule sočiva direktno zavisi od težine intervencije i od agresivnosti laserske koagulacije. To se obično događa kod pacijenata sa proliferativnom dijabetičnom retinopatijom.
U našoj praksi nije bilo nijednog slučaja da zjenica zahvati vještačko sočivo. Ipak, bilo je nekoliko slučajeva gdje je optički dio IOL izlazio iz kapsule za vrijeme gasne tamponade. Teško je reći koliko je to uticalo na oštrinu vida, s obzirom na to da pomjeranje vještačkog sočiva nije bilo značajno i svakako da nije bio jedini ni glavni faktor koji je uticao na vid. Smanjenjem dijametra prednjeg kapsuloresisa može da se snizi rizik od pomenute komplikacije. Postoji još jedan način kad je moguće implantirati trodjelno vještačko sočivo u kapsuli, a zatim postaviti optiku u zadnji kapsuloreksis (buttonholing), što omogućava apsolutnu stabilnost i centriranje IOL.
U današnje vrijeme fakovitrektomija se izvodi u najvećem broju slučajeva na zadnjem polu oka, s izuzetkom nekoliko slučajeva lokalne patologije makule i zamućenja staklastog tijela.
Zaključak: Kombinovana operacija vitrektomije i fakoemulzifikacije je efektivna i bezopasna procedura. Takva strategija dovodi do minimalnih hirurških trauma, smanjuje rizik od komplikacija i pogoduje brzom oporavku vida.
Literatura:
Peyman G. A, Huamonte F, Goldberg M. F. Management of cataract in patients undergoing vitrectomy. Am J Ophthalmol 1975; 80:30–36.
Kokame G. T, Flynn HW, Blankenship G. W. Posterior chamber intraocular lens implantation during diabetic pars plana vitrectomy. Ophthalmology 1989; 96:603–610.
Benson W. E, Brown G. C, Tasman W., McNamara J. A., Extracapsular cataract extraction, posterior chamber lens insertion, and pars plana vitrectomy in one operation. Ophthalmology 1990; 97:918–921.
Honjo M, Ogura Y. Surgical results of pars plana vitrectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation for complications of proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmic Surg Lasers. 1998; 29:99–105.