Elektrofiziološko ispitivanje vidnog sistema

Bolnica “Profesional dr Suvajac” opremljena je modernim aparatom za elektrofiziološka ispitivanja francuske kompanije Metrovision-MonPack One, koji u jednoj jedinici sadrži kompletan pul testova za ispitivanje retine i vidnog puta.

MonPack One je multifunkcionalni simulator koji u jednom kompaktnom sistemu objedinjuje kompletnu elektrofiziološku dijagnostiku oka:

  • multifokalni ERG,

  • multifokalni VEP i

  • senzorni EOG.

Posebnim MonBaby simulatorom omogućena su dijagnostička ispitivanja i u najmlađem uzrastu.

Pored vizuelnih elektrofizioloških testova, omogućena su i ispitivanja:

  • kontrastne osetljivosti,

  • adaptacije na tamu,

  • pupilometrije i

  • elektronistagmografije.

Elektrofiziološko ispitivanje vidnog sistema obezbeđuje objektivne informacije o funkciji vidnog puta, koje je često vrlo značajno za postavljanje precizne dijagnoze i određivanje adekvatnog terapijskog pristupa pacijentu. Ispitivanje se danas u svetu izvodi prema ICEV standardu i protokolima koje je propisalo ovo udruženje (ICEV-International Society of Clinical Electrophysiology of Vision).

 

Osnovni pul testova obuhvata:

  1. Elektrookulografiju (EOG), kojom se ispituje funkcija pigmentnog epitela retine (RPE), kao i njegova interakcija s fotoreceptorima (pre svega štapićima).

  2. Elektroretinografiju (ERG), koja predstavlja ukupni odgovor retine na svetlosnu stimulaciju celog polja, a zapravo govori o funkciji fotoreceptora i unutrašnjih nuklearnih slojeva retine. Kao podtip ERG-a ispituje se slikovni (eng. Pattern) ERG za koji se smatra da je usko povezan s funkcijom ganglijskih ćelija retine i funkcije makule. Poslednjih nekoliko godina u elektroretinografsko ispitivanje uključen je i multifokalni ERG (mfERG), koji reflektuje lokalni retinalni odgovor izazvan funkcijom čepića superponiranom na prethodno svetlosno adaptirane sve fotoreceptore. Iako još uvek ne podleže ICEV standardu, ovaj test ima široku primenu u ispitivanju funkcije makule kod bolesti retine koje pogađaju isključivo ili dominantno ovaj deo retine. Za sada je za ovu vrstu ispitivanja ICEV doneo više protokola i vodiča, pa se očekuje i skora standardizacija metode ispitivanja.

  3. Vizuelne evocirane potencijale (VEP) kojima se dobija informacija o intrakranijalnom delu vidnog sistema.

Danas je dostupan čitav niz dijagnostičkih procedura koji omogućava anatomsko-morfološko sagledavanje stanja retine: fundus autofluorescencija, optička koherentna tomografija, fluoresceinska angiografija, HRT, kao i funkcionalno ispitivanje stanja očnog nerva (ispitivanje vidnog polja). Opšti oftalmolozi i klinički oftalmolozi susreću se s raznovrsnom patologijom, pa dilema o pravoj dijagnozi može biti vrlo česta. Navedena dodatna dijagnostika najčešće rešava problem. U populaciji odraslih koji se žale na pad vida elektrofiziologija može dati odgovor na pitanje da li je u pitanju problem retine ili sprovodnog optičkog puta. Fine i diskretne promene retine mogu biti problem za kliničku detekciju, ali se elektroretinografski vrlo jasno uočavaju, pa je sve pacijente koji se žale na smetnje vezane za sužavanje vidnog polja, problema orijentacije pri slabom osvetljenju i sl. vrlo korisno uputiti na ovu vrstu ispitivanja. Uz svu dodatnu dijagnostiku može se dobiti odgovor na pitanje da li je reč o glaukomu, naslednoj ili urođenoj distrofiji ili perifernoj degeneraciji retine.

 

Na ovaj način moguće je otkriti i vrlo male ekspanzivne ili invazivne tumorske procese koji vrše kompresiju na vidni put, a često ostanu neotkriveni sofisticiranom dijagnostikom, poput nuklearne magnentne rezonance. Ovi pacijenti primarno se prikazuju svom oftalmologu s manje ili više definisanim ispadima u vidnom polju, čestim glavoboljama, hormonskim poremećajima. Zapaljenski procesi optičkog nerva često su velika dilema za kliničkog oftalmologa. Faze rekonvalescencije ili početka novog napada predilekciono su vreme za elektrofiziološko ispitivanje. U fazama oporavka kod ovih pacijenata vidna oštrina može biti potpuno očuvana, kao i morfologija očnog dna, pa lekara može staviti u nezavidnu situaciju: kako objasniti pad vida i sve simptome na koje se pacijent žalio kad je nalaz u datom momentu potpuno uredan? ERG, a pre svega VEP u ovom slučaju nedvosmisleno ukazuju na zalečenje zapaljenskog procesa i ukoliko se radi o prvom ataku olakšavaju dalje usmeravanje na dijagnostiku, pa i lečenje. Redovno elektrofiziološko praćenje pacijenata s retrobulbarnim neuritisom može ukazati na početak novog napada. Ono što je izuzetno interesantna činjenica jeste da se ova dijagnostika u svetu primenjuje i kod pacijenata koji nikada u sklopu multiple skleroze nisu imali smetnji s vidom jer je pokazano da se praćenje oporavka i dejstva terapije može sprovesti i kroz proces remijelinizacije očnog nerva.

 

Uvođenje nekih toksičnih lekova i praćenje njihovog taloženja pre svega u regiju makule može se pratiti u elektrofiziološkoj laboratoriji. Sve je češća praksa da se pre uvođenja nekog leka (derivati hlorokvina, vigabatrin, etambutol, vinkristin i sl.) za koji se zna da je toksičan po oko uradi baseline, elektrofiziološko ispitivanje, a potom da se u intervalima od šest meseci prati eventualna pojava intoksikacije. Zanimljiva je činjenica da je multifokalni ERG toliko visoko specifičan za detekciju oštećenja funkcije makule da se sniženje i poremećaj električne aktivnosti  fotoreceptora uočava daleko pre nego što se pacijent požali na smetnje i patološke promene uoče klinički ili ma kojom dostupnom dijagnostičkom procedurom. Stoga je u perspektivi ovo metoda izbora za detekciju toksičnih makulopatija i pravovremeno isključivanje toksičnog leka iz terapije.

 

Kad je reč o dečjoj populaciji, situacija je kompleksnija nego kod odraslih. Naime, simptomatologija kod dece je često neobjektivna, posredna, a izriču je roditelji jer dete to ne može ili ne zna da definiše. Za decu, većina današnje dostupne dijagnostike nije standardizovana (poput OCT-a ili HRT-a), ili je suviše komplikovana za mlađe dete (poput kompjuterizovanog vidnog polja). Ova dijagnostika se može i treba primeniti kad je to izvodljivo, ali se rezultati moraju tumačiti s rezervom. Kad je reč o odojčadi, novorođenčadi ili prevremeno rođenoj deci, tada se najveći deo dijagnostike svodi na ultrazvučnu ili na preglede deteta u opštoj anesteziji. Sumnja na bolest oka ili vidnog puta kod deteta zahteva obazriv pristup. Elektrofiziologija kod dece mlađe od tri godine može se raditi na savremenim uređajima po tzv. GOS protokolu koji podrazumeva aproksimaciju odgovora, pojednostavljuje test, ne zahteva gotovo nikakvo angažovanje od strane deteta, nije stresogeno, a možda i najvažnije, ne zahteva pregled u opštoj anesteziji u najvećem broju slučajeva. Važan je segment u praćenju razvoja i mijelinizacije vidnog puta, razvoja retine, te može ukazati da je kod deteta ovaj process zaustavljen ili usporen. Može se sprovesti i kod dece ometene u razvoju što takođe doprinosi praćenju efekta određenih terapijskih protokola. Kad se radi o deci sa “belom zenicom” elektrofiziologija može dati informaciju o stanju vidnog sistema i potencijalnom ishodu i svrsishodnosti operativnog lečenja deteta, pa je vrlo često deo pripremne dijagnostike.

 

U periodu rasta i razvoja deteta mogu se uočiti različiti problemi s vidom, kada elektrofiziologija takođe može dati smernicu za dalji tretman. Slabovidost je vrlo čest problem kod predškolskog deteta, a nekad je veoma teško objasniti njeno poreklo. ERG i VEP, pored toga što su relativno jednostavni i neinvazivni za dete, daće podatak da li postoji još neko patološko degenerativno ili distrofično stanje koje ometa vid ili je samo reč o nezrelosti ili nedovoljnoj razvijenosti vidnog korteksa. Slično kao i kod odraslih, deca s problemima kretanja u tami, snalaženja u prostoru, sagledavanja detalja, detekcije boja i sl. su kandidati za ovu vrstu dijagnostike kojom se potvrđuju i vrlo suptilne genske greške (poput onih kod ahromatopsije i parcijalnog albinizma). Deca s nistagmusom vrlo često su kandidati za elektrofiziološko ispitivanje.

 

Elektroretinografija (ERG) predstavlja dijagnostički metod kojim se detektuje i meri električna aktivnost stvorena u neuronima i neneuronskim ćelijama retine, a koja nastaje kao odgovor na svetlosni stimulus. Dominantno se električna aktivnost meri postavljanjem elektroda direktno na rožnjaču oka, mada danas postoje i načini za merenje bez direktnog kontakta s okom.

 

ERG nam obezbeđuje izuzetno značajne informacije za kliničku praksu u raznovrsnoj patologiji retine. Vrlo je primenljiva dijagnostička metoda kod odraslih, ali i dece. Postavljanje sumnje na patologiju retine vrlo je ozbiljna tema, naročito kad se radi o dečjem uzrastu te je za potvrdu dijagnoze često potrebno uraditi niz dijagnostičkih testova. Čak i tada možemo biti u dilemi vezanoj za tipizaciju oboljenja ili pravcu praćenja i lečenja.

 

Ova dijagnostika se gotovo redovno primenjivala, a i danas je u primeni kao definitivna potvrda oboljenja:

  • pigmentne retinopatije i drugih naslednih degenerativnih procesa,

  • leberove kongenitalne amauroze (za rano postavljanje dijagnoze ovog stanja),

  • retinoshize,

  • horoideremije,

  • kongenitalnog neprogresivnog noćnog slepila,

  • ahromatopsije,

  • ušerovog sindroma i drugih.

Navedena oboljenja spadaju u grupu primarno očnih bolesti koje se javljaju uglavnom u detinjstvu, traju doživotno i mogu značajno oštetiti vidnu sposobnost i/ili dovesti do slepila. Ove bolesti imaju delimično ili potpuno nasledan karakter. Od uvođenja ispitivanja, pa i primene lečenja matičnim ćelijama od izuzetne važnosti je utvrditi stepen oštećenja nekom od ovih bolesti (poput horoideremije) jer se u određenim stadijumima primenom genske terapije očekuje značajan pomak u zaustavljanju bolesti i u poboljšanju vida. Iz toga razloga, a radi pravovremene reakcije i upućivanja pacijenta na lečenje neophodno je što ranije elektrofiziološko ispitivanje.

 

ERG je veoma značajan i u stečenim bolestima oka koje su primarno očne ili su posledica nekih sistemskih stanja. Može se primenjivati kod dijabetičke retinopatije, okluzije krvnih sudova oka, kod primene toksičnih lekova u sklopu lečenja sistemskih imunoloških bolesti. Poslednja stavka je danas možda i najinteresantnija jer se radi o sve rasprostranjenijoj patologiji i sve je više pacijenata na terapiji derivatima hlorokvina i drugim toksičnim lekovima koji se talože na retini, pre svega u regiji makule. Multifokalna elektroretinografija (mfERG) predstavlja najosetljiviju metodu za detekciju toksičnih taloga oko fotoreceptora makule što omogućava blagovremenu obustavu ili zamenu terapije. Značajno je i to što od sistemskih imunoloških bolesti oboleva dominantno radno aktivna populacija, koja se rano i dugoročno podvrgava lečenju različitim terapijskim modalitetima od kojih su neki i toksični za oko. Kod ove grupe ljudi umanjenje vidne funkcije dovodi do radne nesposobnosti, do povreda na radu, pa i do smrtnog ishoda. Faktor vremena u otkrivanju toksičnih produkata lečenja je od velike važnosti.

 

Vizuelni evocirani potencijali (VEP) predstavljaju odgovor nastao dominantno kao posledica funkcije vidnog korteksa. On je deo elektroencefalografskog ispitivanja (EEG). Monokularnom jednostavnom belom svetlosnom stimulacijom dobijaju se odgovori registrovani elektrodama postavljenim na okcipitalnoj regiji i služe za tumačenje funkcije vidnog puta, pre svega optičkog nerva i hijazme. Odgovori dobijeni slikovnom (pattern) stimulacijom govore o funkciji vidnog puta. Određeni slikovni stimulus mogu doprineti i objektivnom određivanju vidne oštrine za šta nije potrebna posebna saradnja pacijenta, što je posebno značajno kod ispitvanje odojčadi i dece do tri godine starosti u fazama intenzivnog sazrevanja vidnog puta i vidnog korteksa, osoba ometenih u razvoju i agravanata.

 

Vrlo često se na elektrofiziološka ispitivanja u oftalmologiji upućuju i pacijenti s nejasnim poreklom pada vida. Važan segment u elektrofiziološkom isptivanju predstavlja i saradnja kliničkog oftalmologa i laboratorije za elektrofiziologiju, pa je preporuka i prema ICEV standardu da svaki pacijent upućen na ovo ispitivanje bude detaljno oftalmološki pregledan.

Share on Facebook
Share on Twitter
Please reload

Najnoviji članci
Please reload

Tršćanska 21

11080 Zemun - Beograd

© 2017 by Oftalmološka revija d.o.o.