OCT epitelno mapiranje rožnjače u kliničkoj praksi – prikaz slučaja

Uvod

Optička koherentna tomografija je neinvazivna dijagnostička procedura kojom je moguće dobiti in vivo poprečne preseke tkiva. Zasniva se na principu interferometrije i omogućava rezoluciju na nivou tkiva od svega nekoliko mikrometara.

Prvi put je uvedena u kliničku praksu 1991. u cilju dijagnostikovanja patologije retine, odnosno makule. Za poslednjih 25 godina je pored dijagnostike oboljenja retine našla primenu i u dijagnostici glaukoma (kvantifikovanju sloja nervnih valakana i GCC kompleksa, morfologiji PNO i komornog ugla), kao i kompletnog prednjeg segmenta (vizualizacija rožnjače tokom i nakon lamelarnih/penetrantnih keratoplastika, praćenja infiltrativnih procesa na nivou rožnjače i sklere, planiranje i utvrđivanje položaja faknih sočiva).

Mapiranje epitela rožnjače u kliničkoj praksi počelo je pre dvadesetak godina, pre svega istraživanjima profesora Reinstaina uz pomoć imerzione ultrazvučne tehnologije. Ali tek omogućavanjem neinvazivnog (beskontaktnog) mapiranja epitela rožnjače uz pomoć OCT uređaja novije generacije, ono postaje dostupno kliničarima širom sveta.

Zahvaljujući mnogo boljem razumevanju kompenzatorne prirode i dinamike epitelnog remodelovanja, danas postoje jasno definisani epitelni obrasci koji mogu da ukažu na postojanje suspektnog ektatičnog procesa (slika 1), postojanje sindroma suvog oka i njegovu evoluciju (slika 2), praćenje epitelnog remodelovanja posle kornealnih refraktivnh intervencija i njegov uticaj na regresiju dioptrije (slika 3), kao i na razmatranje mogućnosti reintervencija nakon prethodnih refraktivnih procedura.

Slika 1: Pacijent s keratokonusom; prisutno stromalno istanjenje u regiji konusa inferotemporalno i epitelno istanjenje nad konusom i epitelna hiperplazija oko konusa

Slika 2: Slika veoma iregularnog epitela kod izraženog suvog oka (levo); slika znatno regularnijeg epitela nakon intenzivne lubrikacije (desno)

Slika 3: Izražena hiperplazija epitela nakon visoke miopne ablacije i nešto manje optičke zone

Cilj ovog članka jeste da prikazom jednog slučaja iz svakodnevne kliničke prakse ukaže na značaj epitelnog mapiranja rožnjače u izbegavanju intraoperativnih i postoperativnih komplikacija kod pacijenta koji se spremaju za kornealnu refraktivnu hirurgiju.

Prikaz slučaja

Pacijent: B. K., ženskog pola

Godina rođenja: 1976.

Anamneza: Negira raniju očnu patologiju. Negira simptome suvog oka i prethodne erozije rožnjače. Korekcija isključivo naočarima. Zainteresovana za LASIK proceduru.

VOD: 0.2 cc +2.50 Dsph = 1.0 VOS: 0.2 cc +2.50 Dsph = 1.0

Schirmer I OD/OS: 25/25 mm / 5min; TBUT OU: 9 sek

SPOU: nalaz na adneksama i prednjem segmentu u potpunosti uredan, rožnjača FL-, površina oka se ne boji lizamin zelenim

Kornealna tomografija, topografija, spekularna mikroskopija: uredni nalazi

OCT rožnjače: stromalne mape uredne, epitelne mape: prisutna hiperplazija epitela u donjem i temporalnom sektoru i visoka standardna devijacija (slika 4). Ne uočavaju se iregularnosti na nivou epitelne bazalne membrane (slika 5).

Slika 4: Epitelna hiperplazija najizraženija u donjim i temporalnim sektorima

Slika 5: Regularna kontura bazalne membrane i potpuno transparentan epitel

Procenjeno je da je pacijentkinja dobar kandidat za LASIK proceduru, koja je i izvršena. Intraoperativno je obostrano tokom pravljenja flepa (mikrokeratomom) došlo do epitelnog ,,sloughing-a”' (epitel je sljušten u celoj donjoj polovini). Nakon EXCIMER ablacije postavljeno je meko terapijsko kontaktno sočivo.

Prvog postoperativnog dana rožnjača se ne boji fluoresceinom, ali je prisutna smanjena transparencija na nivou epitela/prednje strome (slika 6).

Slika 6: Polja epitela smanjene transparencije

Tokom sledeće dve nedelje došlo je do povećanja broja kružnih i prstolikih lezija smanjene transparencije. Vidna oštrina, uprkos emetropiji, bila je ispod očekivane i iznosila je 0.5 obostrano. Klinički, nalaz je imponovao kao epitelno urastanje (slika 7).

Slika 7: Opalescentne površne lezije grupisane u klastere, koje imponuju kao epitelno urastanje

OCT snimanjem rožnjače utvrđeno je da su polja smanjene transparencije na nivou epitela, a ne interfejsa između flepa i rezidualne strome. Takođe su uočene abnormalnoti na nivou bazalne membrane (slika 8). Umesto epitelnog urastanja, postavljena je dijagnoza distrofije epitelne bazalne membrane (EBMD) ili map dot fingerprint distrofije.

Slika 8: Uočava se uredan LASIK flep/stroma interfejs bez epitelnog urastanja, ali je prisutna iregularnost epitela, smanjene transparencije, uz abnormalnost epitelne bazalne membrane (obeleženo elipsama)

Takođe je bila prisutna izražena iregularnost epitela s poljima hiperplazije i istanjenja epitela (slika 9).

Slika 9: Izražena iregularnost epitela

Sledeće četiri nedelje pacijentkinja je lečena konzervativno, intenzivnom lubrikacijom, nakon čega dolazi do postepene regularizacijeepitela u optičkoj zoni (slika 10) i postepenog poboljšanja vidne oštrine (VOU: 0.9-1.0 s.c.) uprkos perzistiranju diskretne epitelne opalescencije. Tokom sledećih šest meseci nalaz je stabilan, bez prisustva bilo kakvih tegoba ili javljanja spontanih epitelnih erozija.

Slika 10: Postepena postoperativna regularizacija epitela

Diskusija

Učestalost nastanka epitelnih defekata i/ili epitelnog ,,sloughing-a” tokom LASIK procedure iznosi od 2% pa do 15%, u zavisnosti od autora. Glavni faktor rizika za nastanak intraoperativnih epitelnih defekata je prisutna epitelna distrofija. Map dot fingerprint distrofija ili EBMD karakteriše se poremećajem na nivou hemidezmozomskih veza i vezivnih fibrila i karakterističnim epitelnim i subepitelnim lezijama koje podsećaju na otiske prsta, geografske mape ili mikrociste. Može biti asimptomatska, ali je često praćena spontanim recidivirajućim erozijama. Treba imati u vidu da po nekim autorima prevalenca EBMD u opštoj populaciji iznosi čak 5%.

Epitelni defekti tokom LASIK intervencije predstavljaju značajan faktor rizika za nastanak difuznog lamelarnog keratitisa, epitelnog urastanja, i melta rožnjače. Pacijenti s EBMD su pod rizikom za nastanak recidivirajućih erozija rožnjače nakon LASIK procedure.

Iz ovih razloga je bitno utvrditi prisustvo epitelne distrofije pre LASIK procedure.

Pacijenktinja je bila potpuno asimptomatska, bez ranijih epizoda epitelnih erozija, s dobrim suznim filmom i bez drugih faktora rizika. Jedini nalaz koji je ukazivao na prisustvo nečeg abnormalnog jeste epitelna hiperplazija i iregularnost koja nije mogla da se pripiše nošenju kontaktnih sočiva, sindromu suvog oka ili nekoj patologiji adneksa (npr. floppy eyelid sindrom).

Naša pacijentkinja je prošla bez postoperativnih komplikacija, s konačnom nativnom vidnom oštrinom od 0.9-1.0. Međutim, do postizanja očekivane vidne oštrine je prošlo više od mesec dana nakon intervencije, koliko je trebalo epitelu u optičkojzoni da se regularizuje (slika 10). To u populaciji pacijenata koji se odlučuju za LASIK intervenciju, od kojih je većina radno aktivna, predstavlja veliki problem i u odsustvu drugih komplikacija.

Navedeni slučaj pokazuje značaj OCT dijagnostike i u diferencijaciji lokalizacije lezija; da li su one intra/subepitelne ili na nivou flap/stroma interfejsa. Kod flepova debljine od 100 mikrona ili tanjih, ovo često nije lako diferencirati pregledom na biomikroskopu. Lokalizacija lezija je veoma značajna zato što i postoperativno epitelno urastanje može izgledati veoma slično lezijama koje se javljaju u sklopu EBMD, ali je tretman potpuno drugačiji. Tretman epitelnog urastanja sastoji se u podizanju flepa i skrejpu epitelnih ćelija. U ovom slučaju bi podizanje flepa bilo kontraproduktivno i povećalo bi rizik za nastanak difuznog lamelarnog keratitisa, epitelnog urastanja i perzistentnih epitelnih defekata.

Zaključak

OCT epitelno mapiranje je od velike koristi u preoperativnoj pripremi i postoperativnom praćenju refraktivnih pacijenata. Izražena epitelna hiperplazija i iregularnost, koja se ne može objasniti sindromom suvog oka, nošenjem kontaktnih sočiva ili patologijom adneksa, pobuđuje sumnju na EBMD. U tim slučajevima, umesto LASIK, ima smisla razmatrati PRK ili RLE procedure.

Najnoviji članci

Tršćanska 21

11080 Zemun - Beograd

© 2017 by Oftalmološka revija d.o.o.