Inovacije u dijagnostici i terapiji suvog oka
Bolest suvog oka predstavlja kompleksno multifaktorijalno oboljenje koje nastaje kao posledica narušavanja homeostaze u okviru lakrimalne funkcionalne jedinice, koju čine suzna žlezda, prednja površina oka (kornealni i konjuktivalni epitel sa suznim filmom) i interkonektivna senzomotorna inervacija. Dry eye workshop (DEWS) je etablirao definiciju suvog oka kao multietiološke bolesti lakrimalnog sistema i prednje površine oka koja dovodi do nestabilnosti suznog filma, diskomfora i vidne disturbance u asocijaciji s povećanom osmolarnošću suznog filma i inflamacijom okularne površine.
U osnovi patofiziološkog mehanizma suvog oka nalaze se procesi imuno-inflamatorne prirode. Primenom flow citometrije dokazano je prisustvo imunih ćelija u superficijelnim slojevima konjuktive. Na površini rožnjače aktivirani T limfociti infiltriraju tkivo i uslovljavaju oslobađanje enzima, citokina i drugih imunomodulatora, što prouzrokuje oštećenje prednje površine oka i hroničnu progresiju bolesti.
Prvi korak u dijagnostici suvog oka jeste pažljivo uzeta anamneza, odnosno razumevanje težine simptoma i stanja koje pacijent opisuje. Radi procene stadijuma bolesti suvog oka koncipiran je Ocular Surface Disease ( OSDI) upitnik. Pacijent popunjava tabelu s pitanjima grupisanim u tri kategorije. Prva se odnosi na subjektivne smetnje (diskomfor, iritacija, crvenilo, ekscesivna sekrecija, fotofobija, nejasan vid), druga na teškoće u obavljanju aktivnosti kao što čitanje, noćna vožnja, rad na kompjuteru, gledanje televizije, a treća na opis senzitivnosti u spoljašnjim uslovima kao što su vetar, suv vazduh i klimatizacija. Prilikom popunjavanja upitnika pacijent vrši gradaciju tegoba od 0 do 4. Na osnovu krajnjeg skora može se vršiti kategorizacija bolesti: blagi, srednje izraženi i teži oblik bolesti.
ODISSEY European Consensus Group je prezentovao dijagostički algoritam koji omogućava određivanje stadijuma, odnosno težine bolesti uzimajući u obzir OSDI scor i CFS (central fluorescein staining). ). OSDI >30 i CFS <3 ukazuju na teži oblik bolesti.
Prilikom kliničkog pregleda na slit lampi treba posmatrati sve delove lakrimalne funkcionalne jedinice. Na kapcima se traže znaci inflamacije, blefaritisa, malformacije položaja kapaka, kao i izgled kože lica i periokularne regije u kontekstu dermatoloških i autoimunih bolesti. Kad je u pitanju rožnjača sa suznim filmom, značajna je procena visine suznog meniskusa jer je u korelaciji s debljinom suznog filma. Prisustvo mikrofilamenata mucina ukazuje na evaporativni i teži oblik suvog oka.
Klinički testovi. Procena stabilnosti suznog filma se vrši na osnovu TBUT, a procena sekretorne komponente na osnovu Schirmer I i II testa. Vitalne boje kao što su rose bengal i lissamine green prikazuju distribuciju i stepen oštećenja prednje površine oka. S. Barabino i saradnici su prezentovali rad koji prikazuje korelaciju između stepena bojenja tkiva lissamine green vitalnom bojom i infiltracije tkiva inflamatornim (prvenstveno CD14+) ćelijama.
Budući da inflamacija predstavlja ključ etiopatogeneze većine oblika suvog oka, razvijeni su testovi kojima se dokazuje posredno. Neki od njih su u zemljama s razvijenim zdravstvenim sistemima postali standard jer su komercijalno dostupni, a objektivnost rezultata i jednostavnost primene čini ih važnim integrativnim delom dijagnostike suvog oka.
1. Određivanje matrix metaloproteinaze-9 (MMP-9)primenom InflammaDry in-office testa
MMP-9 je marker inflamacije na površini oka koji se određuje u uzorku suza uzetom s palpebralne konjuktive. Test je kvalitativne prirode, ali je značajan indiktor imuno-inflamatorne reakcije.
Povišen nivo MMP-9 ( viši od 40 ng/ml) prikazan je pojavom crvene linije na aparatu
2. Određivanje osmolarnosti suza (TearLabOsmolarity System)
Disbalans produkcije i evaporacije, kao i promena kvaliteta suznog filma dovode do hiperosmolarnosti suza, što pokreće kaskadu inflamatornih procesa u epitelnim ćelijama. Vrednosti više od 308 mOsm/l smatraju se abnormalnim.
Pored navedenih, postoje i drugi objektivni testovi koji nisu u standardnoj upotrebi u kliničkoj praksi: LipiView je interferometar koji meri debljinu lipidnog sloja suznog filma, Tear scan je kvantitativni test za laktoferin i IgE u suznom filmu, a BG-4M (Topcon) pruža mogućnost nonkontaktne vizualizacije Majbomovih žlezda i dr.
Izgled zdravih Majbomovih žlezda
Redukcija broja i morfološke promene kod MGD
Na osnovu korelacije simptoma i kliničkih manifestacija bolesti koncipirana je shema koja predstavlja putokaz u izboru terapijskog tretmana suvog oka.
Subjektivne smetnje izraženije nego objektivan klinički nalaz
Mogući uzroci:
1.Bolest Majbomovih žlezda
Terapija podrazumeva mehaničku toaletu kapaka, primenu lokalne terapije antibioticima/kortikosteroidima i lubrikanata. Omega 3 suplementi poboljšavaju kvalitet suznog filma, a ukoliko je indikovano, koriste se sistemski antibiotici. Nove terapijske mogućnosti uključuju primenu aparata kao što je Lipiflow, koji na bazi pulzatorne masaže i termalne energije omogućavaju evakuaciju sadržaja opstruisanih kanala Majbomovih žlezda.
2.Neuropatski bol usled somatosenzorne denervacije
Ovi pacijenti se obično žale na bol u vidu „žarenja“, pojačanu osetljivost na svetlost i hladan vazduh. Klinički test za dokazivanje neuropatskog bola ne postoji. Kad je u pitanju terapija, povoljne efekte imaju autologne serumske suze, kao i sistemska terapija u konsultaciji s neurologom.
3. Teži i hronični oblik bolesti suvog oka
Subjektivne smetnje i klinički nalaz su u korelaciji
U ovom slučaju treba razmotriti lokalizaciju i distribuciju fluoresceinskog bojenja površine oka radi otkrivanja potencijalnog uzroka.
1. Superficijelna epiteliopatijaje signifikantna za keratoconjuctivitis limbi superior, alergije i konjuktivohalazu
2. Interpalpebralna epiteliopatijase javlja ukoliko je naglašena inflamatorna komponenta. Pored lubrikacije, u terapiju se uvode topikalni preparati s antiinflamatornim dejstvom. Predstavnik ove grupe lekova je Cyclosporin 0,05%. On deluje kao calcineurin inhibitor koji suprimira proliferaciju T limfocita i time blokira imunološki odgovor posredovan ovim ćelijama. U SAD je dostupan Lifitegrast 5%, ispitivan u 3 placebo (kontrolisane studije).
3. Inferiorna lokalizacija fluoresceinskog bojenja prisutna je kod blefaritisa i toksičnih sindroma indukovanih medikamentima.
Subjektivne smetnje manje izražene u odnosu na klinički nalaz
U ovom slučaju postoji kornealna denervacija i gubitak senzitivnosti rožnjače. Uzroci:
1. neurotrofički keratitis
2. herpes zoster infekcije
3 prethodna hirurgija oka i
4. teški oblik bolesti suvog oka s neuralnom deprivacijom.
Autologni serum je preparat koji sadrži faktore rasta, vitamine i fibronektin, i povoljno utiče na restituciju tkiva u ovim slučajevima. Određeni lekovi koji mogu delovati kao neurostimulatori se nalaze u fazi ispitivanja, kao što je Tavilermide (parcijalni agonist receptora neuralnog faktora rasta).
Terapija bolesti suvog oka zavisi od stadijuma progresije i težine kliničke slike
Lakši oblik obično zahteva primenu lubrikanata u obliku rastvora, gelova ili masti. Idealan preparat za lubrikaciju treba da bude bez konzervansa, da ima dugo retenciono vreme na površini oka i sastav komplementaran sastavu prirodnih suza.
Kod težih oblika neophodno je suprimirati inflamaciju, tako da se uključuju kortikosteroidi s postepenim doziranjem ili Cyclosporin 0.05% 4-6 nedelja, uz Omega 3 suplemente.
Kod teških oblika može se koristiti autologni serum ili punktalni plagovi. Plagovi produžavaju retenciono vreme suza, ali prethodno inflamatorna komponenta mora biti redukovana.
FDA je akreditovala dva peroralna leka koja deluju kao lakrimalni stimulatori, a koriste se u terapiji Sjogrenovog sindroma. To su holinergički agonisti-pilokarpin i cevimeline, koji stimulišu funkciju egzokrinih žlezda, ali se retko koriste u oftalmološkoj praksi.
Tehnološke inovacije u dijagnostici suvog oka olakšavaju dobar monitoring bolesti, ali se u redovnoj praksi prvenstveno oslanjamo na klinički nalaz uz primenu standardnih objektivnih testova. Stepen težine i tip bolesti suvog oka određuje koncipiranje terapijskog plana, radi olakšanja tegoba i omogućavanje kvalitetnijeg radnog i životnog funkcionisanja pacijenta.