Prikaz slucaja simultane fotorefraktivne keratektomije i kros-linkinga kod pacijenta sa progresivnom
Pelucidna marginalna degeneracija (PMD) je sporo progresivna, neinflamatorna bolest koja seukarakteriše bilateralnimoistanjenjemdonjih delova rožnjače. Lokalizovana je obično u sektoru od 4 do 8h, 1 do 3 mm od limbusa. Etiologija bolesti je nejasna i najčešće se ispoljava od druge do pete decenije života. Za razliku od perifernih inflamatornih oboljenja rožnjače, kod pelucidne marginalne degeneracije karakteristično je odsustvo vaskularizacije. Najstrmija zona je lokalizovana perifernije i neposredno iznad zone istanjenja, koja je odvojena od limbusa uskim pojasom normalne, neistanjenje rožnjače. To je ujedno i ono što pelucidnu marginalnu degeneraciju klinički razlikuje od keratokonusa.
Dva osnovna terapijska principa kod pacijenata sa ektazijom rožnjače podrazumevaju vidnu rehabilitaciju pomoću naočara, RGP kontaktnih sočiva ili intrakornealnih prstenova, i poboljšanje biomehaničkih karakteristika rožnjače i stabilizaciju ektatičkog procesa pomoću kornealne kros-linking procedure (CXL). Kao poslednja opcija ostaje keratoplastika,u slučaju da nijedna od pomenutih metoda ne daje adekvatan terapijski efekat.
Kornealni kolageni kros-linking je procedura koja ima za cilj poboljšanje biomehaničkih karakteristika rožnjače,a podrazumeva primenu ultraljubičastih UVA zraka i fotosenzitivnog rastvora riboflavina –-vitamina B2, u cilju stvaranja novih kolagenih veza u rožnjači. U većini slučajeva, sam kros-linking ne dovodi do značajnog poboljšanja vida. Postoji nekoliko procedura koje u kombinaciji sakros-linkingom dovode do funkcionalnog poboljšanja vida, među kojima je i fotorefraktivna keratotomija (PRK).
Prikazujaćemo pacijenta sa progresivnom PMD kod koga smo izveli simultanu PRK i CXL proceduru saciljem da pored stabilizacije rožnjače u određenoj meri utičemo i na refraktivni ishod.
Pacijent star 30 godina se javio na pregled zbog pada vida, izraženijeg na levom oku. Nekorigovana vidna oštrina na desnom oku iznosila je 0.2-0.3,a na levom 0.1, dok je najbolje korigovana vidna oštrina na desnom oku bila 1.0 (manifestna refrakcija -0.75Dsph/-1.00Dcyl ax 95),a na levom 0.9-1.0 (manifestna refrakcija -3.50Dcyl ax 100). Na kornealnoj tomografiji desnog oka uočljiv je astigmatizam protiv pravila uz urednu pahimetrijsku i elevacionu mapu, dok se na levom oku vidi zona ustrmljenja u donjem delu koja korelira saistanjenjem na pahimetrijskoj mapi i povišenim vrednostima na zadnjoj elevacionoj mapi, što uz klinički pregled ukazuje na pelucidnu marginalnu degeneraciju. Pacijentu su ordinirana RGP kontaktna sočiva i zakazana redovna kontrola za 3 trimeseca.
Na kontrolni pregled dolazi tek nakon 2 godine i daje podatak o intoleranciji na kontaktna sočiva i padu vida u međuvremenu. Nekorigovana vidna oštrina na desnom oku iznosila je 0.2, a na levom 0.1, dok je najbolje korigovana vidna oštrina na desnom oku bila 1.0 (manifestna refrakcija -1.00Dsph/-1.50Dcyl ax 90), a na levom 0.9 (manifestna refrakcija +1.00Dsph/-6.00Dcyl ax 90).
Na optičkom preseku rožnjače uočena je zona istanjenja, više izražena na levom oku, što se takođe uočava na OCT-u prednjeg segmenta i PENTACAM-u (slike 1 i 2).
Slika 1: Istanjenje u donjem delu (OCT-AS)
Slika 2: Istanjenje u donjem delu (PENTACAM - Scheimpflug)
Kornealna tomografija pokazuje blagi astigmatizam protiv pravila na desnom oku i karakterističan “kissing birds“ PMD obrazac na elevacionoj mapi (slika 3) i “butterfly“ obrazac na sagitalnoj mapi (slika 4) i visoki astigmatizam protiv pravila na levom oku. Takođe, na levom oku uočava se i progresija najstrmije tačke od oko 6D i porast manifestnog cilindra od oko 3D.
Slika 3: Karakterističan "kissing birds" obrazac na elevacionoj mapi
Slika 4: Karakterističan "butterfly" obrazac na sagitalnoj mapi
Zbog dokumentovane progresije PMD na levom oku, pacijentu je savetovana kros-linking procedura, a u cilju regularizacije rožnjače i smanjenja iregularnog astigmatizma planirana je i simultana PRK intervencija.
Epitel je uklonjen Amoils epitelnom četkicom,a zatim je izvršena PRK intervencija Wavelight Allegretto EyeQ 400Hz laserom. Na optičkoj zoni od 5.5mm uklonjeno je -4.00Dcyl ax 90. Nastavljeno je kros-linkingom po standardnom Dreszden protokolu – saturacija strome 0.,1% rastvorom riboflavina u trajanju od 30 minuta, iradijacija strome UVA zracima talasne dužine 360-–370 nm, snage 3mW/cm² u trajanju od 30 minuta, postavljanje terapijskog kontaktnog sočiva po završetku procedure i profilaktička antibiotska terapija do potpune epitelizacije rožnjače.
Na mesečnoj kontroli najbolje korigovana vidna oštrina bila je 0.5 (manifestna refrakcija -2,50Dcyl ax 100), a na šestomesečnoj postoperativnoj kontroli 0.85 (manifestna refrakcija +1,0Dsph/-3,0Dcyl ax 100) (tabela 1). Kornealna tomografija pokazuje značajnu regularizaciju prednje površine rožnjače u odnosu na preoperativne nalaze (slika 5).
Slika 5: Uporedna analiza prednje sagitalne mape preoperativno i 6 meseci postoperativno
Tabela 1: tabelarni prikaz rezultata (tabela 1 je u tekstu ispod diskusije, pa je nema u folderu sa slikama).
DISKUSIJA
Pelucidna marginalna degeneracija je progresivna ektatična bolest rožnjače koja u velikoj meri utiče na kvalitet života pacijenta usled lošeg vida, uzrokovanog iregularnim astigmatizmom. Kornealni kros-linking je intervencija kojom se putem indukcijeomnovih kolagenih veza u rožnjači poboljšavaju njena biomehanička svojstva. U predstavljenom slučaju izveli smo simultano PRK intervenciju i kros-linking sanamerom da osim zaustavljanja progresije ektazije pacijentu smanjimo iregularni astigmatizam i time utičemo na vidnu rehabilitaciju. Pacijentu je uklonjeno -4,0 dioptrije cilindra na optičkoj zoni od 5,5 milimetara saplaniranom dubinom ablacije od maksimalno 40 mikrometara, kako se ne bi narušila biomehanika rožnjače.
Kod pacijenta netolerantnog na kontaktna sočiva, a koji nije mogao biti korigovan naočarima zbog visokog iregularnog astigmatizma, postoperativno je postignuto značajno poboljšanje nativne vidne oštrine, što je uz stabilizaciju ektatičkog procesa takođe važan benefit ove operacije. Uprkos ohrabrujućim rezultatima,potrebno je duže praćenje da bi se potvrdila stabilnost rezultata.
Literatura:
L. Spadea, “Corneal collagen cross-linking with riboflavin and UVA irradiation in pellucid marginal degeneration,”, Journal of Refractive Surgery, vol. 26, no. 5, pp. 375–377, 2010.
G. D. Kymionis, A. E. Karavitaki, G. A. Kounis, D. M. Portaliou, S. H. Yoo, and I. G. Pallikaris, “Management of pellucid marginal corneal degeneration with simultaneous customized photorefractive keratectomy and collagen cross-linking,” Journal of Cataract & Refractive Surgery, vol. 35, no. 7, pp. 1298–1301, 2009.
M. H. Steppat, F. Raiskup, E. Spoerl et al., “Collagen cross linking in patients with pellucid marginal degeneration,” in Proceedings of the Association for Research in Vision and Ophthalmology Meeting, Ft Lauderdale, Fla, USA, April-May 2008.